Doctor, yo solo quería...

Luis vivía solo. Llevaba 76 años viviendo solo. Ahora no tenía apetito y estaba muy débil. Había perdido mucho peso en el último mes. Por eso, su sobrina, era la única familia que tenía, lo trajo a urgencias. En una placa de tórax le vieron una lesión que parecía un tumor. Consultado el internista de guardia, ingresó en nuestra planta con un diagnóstico de lesión pulmonar en estudio.

Por el grave deterioro de su estado general, los primeros días estuvo débil y poco hablador. 

Su médico le puso sueroterapia, analgesia y antibioterapia. Le pidió una analítica y una radiografía de Tórax. Mientras nosotros lo aseamos, le dimos de comer, evitamos que le salieran escaras...

A los pocos días Luis ya estaba mejor. Ya charlaba mucho aunque seguía débil.

Su médico mantuvo la sueroterapia, la analgesia y la antibioterapia. No estaba conforme con el resultado de la placa y le pidió un TAC. Nosotros seguimos aseándolo, dándole de comer, evitando que le salieran escaras y empezamos a hablar con él, a escucharlo, a hablar con su sobrina, a saber como era su vida antes de hospitalizarse.

A la semana Luís estaba mucho mejor. Bromeaba y nos contaba como era su vida antes de ingresar,  su vida en "la mar". 

Su médico le suspendió la sueroterapia y la analgesia. No estaba conforme con el resultado del TAC y le pidió una RNM. Viendo el resultado de la analítica le pidió una COLONOSCOPIA. Nosotros seguimos aseándolo, ayudándole a comer, valorando si tenía dolor, viendo si su sobrina podría hacerse cargo de cuidarlo cuando se fuera de alta... Y ahora también lo preparamos para la COLONOSCOPIA. 

Después de tres semanas de ingreso, Luis ya estaba mucho mejor. Era capaz de levantarse y caminar con un caminador. Apenas tenía dolor.

Su médico aún no había suspendido la antibioterapia parenteral y seguía sin estar conforme con los resultados. La masa pulmonar era un tumor primario y tenía varias metástasis. Le pidió una GAMMAGRAFÍA.

Nosotros seguimos aseándolo, ayudándole a comer, valorando si tenía dolor, escuchándolo...

Después de un mes ingresado, una mañana Luis intentó decirle una cosa a su médico. Llevaba dos semanas intentándolo pero no había podido terminar la frase.

"doctor, yo sólo quería..." 

"Déjeme Luis, que yo se lo que usted necesita" le contestó su médico y  le hizo una interconsulta al neumólogo para que le programaran una FIBROBRONCOSCOPIA y una al oncólogo para iniciar QUIMIOTERAPIA.

A la mañana siguiente Luis estaba triste y sin ganas de nada. El oncólogo rechazo la posibilidad de tratamiento sin hacerle antes la FIBROBRONCOSCOPIA y el neumólogo rechazo la fibro por lo avanzado de la enfermedad oncológica.

Esa misma tarde Luis murió.

Su médico no, pero todo el personal de enfermería conocía lo que Luis quería decirle.

Luis sabía que se moría y solo quería ir a despedirse de sus amigos del bar...

Miligramos, responsabilidad y muchas cofias

Ayer, estuvimos de tarde en #LaJungla, en una tarde de lunes que empezó algo agitada, como una tarde de lunes cualquiera.

Mientras estábamos preparando la medicación, tuvimos una duda técnico-ética muy enfermera:

¿Es procedente ajustar la dosis de un antibiótico desechando parte de él o tecnificando la administración, aunque venga preparado comercialmente para la administración sin manipulación, en un paciente preagónico?

Y para darle un poco de vidilla a la tarde, decidimos hacer la pregunta a la red. Hicimos un poco de trampa y solo preguntamos cómo se ponía media bolsa de la mejor manera.

Y da igual el tiempo que lleve uno en esto del 2.0, este mundo no deja de sorprender. 

A las 3 horas había ya un gran debate montado (que aún sigue aquí) con más de 20 intervenciones y nosecuántos me gusta.

El debate, inicialmente con una parte técnica y con una parte de guasa, se fue tornando hacia un debate muy enfermero con alguna intervención para enmarcar.

Dado que nosotros hemos generado el debate, se hace obligado este post para dar nuestra opinion.

En primer lugar hay un debate logístico. Hay una gran conflicto entre las farmacias hospitalarias, empecinadas en reducir costes y reducir la cantidad y variedad de presentaciones, y los médicos prescriptores que usan guías que nada que tienen que ver con los acuerdos de consumo ni con los estocajes. Y es la enfermería la que tiene que andar inventando para hacer casar la dosis prescrita (rara vez en miligramos)  con la presentación facilitada. En muchos casos, como éste, la solución más fácil es desechar (eso es despilfarrar!!) una parte para ajustar la dosis, aunque lo más correcto sería usar un medio de infusión tecnicificado (bomba de infusión) que, hay que decirlo, aumenta considerablemente los costes (materiales y humanos).

Pero el debate se complica si el ajuste de la dosis se produce por una causa poco justificada. En este caso concreto, el ajuste se produce por insuficiencia renal pero... y aqui está la madre del cordero, una insuficiencia renal en un paciente en preagonía. Está justificado ajustar la dosis? Habrá quién tenga argumentos para defender una opinión y habrá quien defienda la contraria. Aunque la gran pregunta sería ¿está indicado el tratamiento antibiótico empírico en una persona agónica??

Y aquí viene el tercer debate y el más emocionante. ¿está enfermería académica, profesional y moralmente capacitada para hacer abierta y públicamente esa pregunta?? Nosotros lo tenemos meridianamente claro. No solo estamos capacitados sino que estamos moralmente obligados. 

Está claro que el responsable de la prescripción/indicación es el facultativo que corresponda y que nosotros no podemos modificar dicha prescripción. Pero no existe ley escrita, no escrita, tácita o pactada en piedra que prohiba que una enfermera, bien formada, capacitada y experimentada sea capaz, con argumentos científicos bien sustentados y con la evidencia en la mano, pueda cuestionar (cuando no poner en duda) la "utilidad" y la "proporcionalidad" de una medida terapéutica/diagnóstica médica.

Esto que es así en casi cualquier caso, es más claro aún en el caso de un paciente en situación agónica/terminal donde la futilidad de una intervención (en el extremo es empecinamiento terapéutico) puede ser considerada una infracción legal y donde para decidir la limitación del esfuerzo terapéutico es necesaria la participación del enfermero referente (esto es lo que dice la Ley 2/2010 de Derechos y Garantias de la Dignidad de la Persona en el Proceso de Muerte).

Pero vamos más lejos. Aún sin ley de por medio, si las necesidades del paciente, el confort, el bienestar y la calidad de vida son un asunto enfermero, cualquier cosa que atente contra esas esferas serán, por tanto, competencia de enfermería. 

El problema es que aqui, como bien describe Javier en su post, enfermería sigue con la cofia puesta.

Basta de poner la cama #theCofiaDay

Menuda semanita llevamos los enfermeros desde que conocimos, a través de la prensa, la sentencia que inhabilita a una enfermera, durante dos años, por notorio incumplimiento de las funciones de su cargo. 

Aunque desconocemos los porqués que provocaron la apertura del expediente, todo nos hace pensar en una maniobra de la dirección de su hospital buscando sancionar a una "oveja descarriada", más sabiendo que no ha habido denuncia ni por usuarios ni por facultativos. 

Sin embargo, esta desagradable situación, que inicialmente era algo local, puede crear un conflicto interprofesional enorme teniendo en cuenta lo desmesurado y anacrónico de la sentencia, máxime si lo denunciado es que administró un antitérmico a un paciente con fiebre sin la preceptiva orden médica

Solo hay que leer la noticia en Diario Médico, sus comentarios y la respuesta del Consejo General de Enfermería para hacerse una idea.

Desde que se conoció la noticia se ha formado un enorme revuelo en las redes sociales y no paran de abrirse debates enfermeros, y es que no es para menos.

Todos sabemos como funciona la sanidad y cómo, en multitud de ocasiones, los enfermeros tenemos que actuar adelantandonos a los acontecimientos, para evitar complicaciones, y administrar tratamientos que no serán prescritos inmediatamente. 

Diría sin temor a equivocarme, que más del 95% de los profesionales enfermeros en el ejercicio de su profesión han suministrado tratamientos sin ninguna prescripción, y que nunca han llegado a ser prescritos, aun con la consabida orden verbal y la supuesta orden escrita posterior. Conociendo esta realidad y juzgados con la Ley del 73, todos estos enfermeros estaríamos inhabilitados.  

Y me pregunto yo quién sería entonces el que soportaría a los pacientes desorientados (sin haloperidol pautado), febriles (sin paracetamol pautado), con dolor (sin ninguna analgesia prescrita), insomnes (y así un interminable etc.), pacientes con requerimientos cada 15 minutos, y que el especialista de guardia no quiere ni siquiera saber de ellos, y al que cuando le preguntas, te contesta "el paciente no es mío, que lo vea su médico mañana..." y que como mucho al principio del turno te hace el comentario "...esta noche ya sabes, manga ancha..."

Hay que poner los pies en el suelo y asumir la realidad sanitaria de hoy en día, y esa es que la enfermería decide, asume responsabilidades, lo hace con conocimiento de causa, analizando el diagnostico y el tratamiento prescrito (hecho por el médico), y administra aún sin prescripción previa algunos fármacos como parte de los cuidados enfermeros, con los suficientes conocimentos, y lo hace por el paciente, por su bien, para evitar sufrimientos y esperas innecesarias, porque es la enfermería la que está junto al paciente y no el prescriptor de turno.

Esta sentencia puede ser un cisma en el trabajo en equipo interprofesional, pero es que desgraciadamente y a estas alturas de la película me vais a permitir que no termine yo de creerme eso del trabajo en equipo, en la relación médico-enfermero. Este trabajo se hace de profesional a profesional, de igual a igual, y no de superior a inferior, y es que como escuché hace poco en el hospital "Encima de tratarnos como putas, no vamos a poner la cama", así que habrá que amarrarse los machos porque vienen curvas. 

Por eso es necesaria la modificación y el pleno desarrollo de la Ley del Medicamento que le de cobertura a este tipo de actuaciones que llevamos años haciendo.

Al menos por mi parte, quiero dejar claro que si la ley no me ampara para tomar ciertas decisiones, tomaré otras, seré el que dé los mejores cuidados que estén a mi alcance con los mejores medios que tenga disponibles y los que tengan la mejor evidencia científica sin  ser "ni la secretaria, ni la chacha" de nadie.

De no ser así,...uhmmm..., de no ser así. Algunos (muchos diría yo) dejarían de tener plácidas y tranquilas guardias para pasarse el tiempo prescribiendo cada orden que requiera cada paciente (por muchas malas caras y contestaciones que den).

Quizás ha llegado el momento de poner las cartas boca arriba. 

Lo mismo ha llegado el momento de hacer enfermerActivismo a la japonesa. Quizás ha llegado el momento de probar que pasaría si, por un día, volviéramos a ser enfermeras del 73. Quizás haya llegado el momento de que toda la enfermería hospitalaria española use mas el teléfono para llamar al especialista que el fonendo. 

Convirtamos el 10 de octubre en el Día de la Cofía. 

Que ese día, ninguna enfermera haga nada sin una orden médica escrita. Que ese día, ninguna enfermera tome ninguna decisión que no le pertenezca. Que ninguna enfermera asuma responsabilidades que no sean suyas.

Hagamos nuestro trabajo como los firmantes de la sentencia dicen que debe ser.

Nosotros trabajamos de tarde y lo vamos a hacer... ¿y tú?

Scorpions - Wind Of Change por hushhush112

¡Qué buen vasallo sería si tuviese buen señor!

Esta es una frase del Cantar del Mio Cid que viene que ni pintada. Hacía ya bastante tiempo que no usábamos el blog para hablar y comentar sobre las cosas del diario que nos llaman la atención. Andábamos muy ajetreados intentando arreglar la profesión. Pero la situación necesita una "paraíta" y una reflexión.

En los últimos meses se ha gestado un cóctel de impredecibles consecuencias.

Por un lado tenemos la fase final de un faraónico, carísimo, aunque bienintencionado proyecto del SSPA para unificar todos los sistemas de información (Gerhonte, Jupiter, APD, etc) a la vez que se crean plataformas provinciales de compras y logística para mejorar la eficiencia y reducir costes. En la provincia de Cádiz nos ha tocado esta primavera. Y claro, montar una plataforma logística a la vez que se mantiene el funcionamiento de los almacenes de cada uno de los centros locales (5 hospitales) no debe ser demasiado fácil (aunque con previsión tampoco debería haber sido demasiado tortuoso). Varias pruebas, varios cursos, varios manuales, muchas reuniones y algún intento fallido se han sucedido en estos meses. Hasta que hace más o menos un mes echó a andar.

Por otro lado tenemos una crisis económica como no hemos conocido antes que está provocando tantas noticias de recortes y medidas de reequilibrio financiero que ya son parte de nuestro día a día.

Y en el último extremo tenemos un estamento intermedio cuasi analfabeto digital (afortunadamente hay muchas excepciones) al que, de un plumazo, han cambiado las normas y costumbres y al que manejar holgadamente SIGLO le ha costado casi lo mismo que aprender chino. Y en este mismo bloque tenemos unos equipos directivos a los que SIGLO directamente les ha venido muy grande, ya que estaban relajados con sus procedimientos de compras, sus incontrolados stocks y sus almacenes locales.

Y en una organización tan compleja como la nuestra, tan acostumbrada a seguir trabajando como siempre aunque se cambien los sistemas, no podía esperarse otra cosa más que el caos. Pero este caos redunda directamente en la calidad de la asistencia. Porque el desabastecimiento de productos de primera necesidad solo se traduce en eso. Y es que en los hospitales del AGSCG faltan vasos, cucharillas, servilletas, compresas, gasas, guantes, pañales, etc. Incluso es asunto de conversación pública.

Y como suele ser habitual en nuestro sistema, nadie es responsable. Le preguntes al responsable que le preguntes nadie es responsable (que no es igual que irresponsable). La culpa siempre es de otro.

Y los trabajadores, que tienen que buscar la argumentación más entendible para explicar a los usuarios el porqué de las recientes carestías, usan los recortes y la crisis como fundamento. Hablar sobre la irresponsabilidad de los irresponsables es muy complejo, cansino y difícil de entender para alguien ajeno al sistema.

Con lo que la organización, lejos de dar la imagen de modernidad y de eficiencia que debería haber sido el ROI de esta millonaria inversión, da justo la imagen contraria. 

Cuánto daño hace ese Tocinete Ibérico del que alguna vez hablamos.

Cómplices

Este tuit de @enfermerasaturada, quitada la exageración propia del formato y del medio, no deja de decir una verdad cotidiana. El personal de enfermería de las plantas de hospitalización dedica una parte de su jornada laboral a realizar tareas delegadas y el resto en atender las necesidades de los pacientes ingresados.

Y no es infrecuente que cuando estas necesidades están más o menos cubiertas aparezcan, tras una hoja de interconsulta o un dolor abdominal de “chichinabo”, nuevas tareas delegadas que vienen a romper la calma que tanto nos costó conseguir.

En este caso somos aún una profesión con poco margen de maniobra. Aunque nos generen dilemas éticos sobre la pertinencia de esta o aquella técnica y aunque la relación que tengamos con el compañero médico solicitante nos permita exponer nuestras dudas, pegas o incluso nuestra oposición, estas funciones delegadas son habitualmente de obligada cumplimentación. Incluso cuando, conscientemente, sabemos que no van a servir para solucionar el problema que las generó, rara vez generan más perjuicio que beneficio.

Por eso, una parte no valorada de nuestro trabajo consiste en explicarle al paciente hiper-frecuentador e hiper-requiriente que su problema no se arregla con una analítica, con una radiografía o con un TAC.  Aún así, todos hemos hecho algún EKG terapéutico en algún momento.

Sin embargo, en nuestra unidad esta situación se ha hecho extrema. Uno de los internistas está usando las camas que tiene asignadas para ingresar a "sus" pacientes a los que se les realizan toda clase de pruebas complementarias. Y muchos permanecen días y días secuestrados hasta que la cama es necesaria para otro paciente que no va a pasar por urgencias.

Su uso de las camas, de las pruebas complementarias y de la logística del centro no entiende de horarios, de organización, de costes ni de beneficios para el paciente. Usa sus camas como si fueran una prolongación de su consulta privada. 

Y ante esto, la respuesta de sus compañeros no puede dejar de ser corporativista. Siempre buscan alguna justificación aunque les deje tratamientos por ajustar, pacientes inestables por ver o buscas por contestar. Incluso la dirección actúa lánguidamente pese a que su Índice Sintético deCalidad es tan bajo que hace que el de la unidad sea el peor de Andalucía.

Pero el personal de enfermería está harto. Harto de ser cómplice de situaciones que le hacen daño a la profesión. Harto de ser cómplice de situaciones que le hacen daño al sistema. Harto de ser cómplice de situaciones que le hacen daño a los pacientes.

Ya no queremos ser cómplices por más tiempo.

Eminem - Guilty Conscience por UniversalMusicEspana

Elefantes, Primas y Pajaritas

Hoy tocaba un post prometido y dedicado a nuestro queridísimo(y no es coña) #letalfustigator pero la realidad se antepone a los deseos.

Y es que hoy, haciendo uso de esa gran virtud tan nuestra, tan española, de que cualquiera es el que más sabe de futbol, es el que más sabe de toros y es capaz de aconsejar a los demás sin rubor alguno, el amigo Juan Gervás, ha vuelto a hacer de las suyas.

Podría haber hablado del Rey y del Elefante, tema del que ha hablado media España. Incluso podría haber hablado de como la prima de riesgo (que no es nadie de su familia) ha llegado a máximos el día previo a una gran subasta de deuda...

Pero el amigo Juan Gervás se ha arrogado de nuevo, copiando burdamente las formas y actitudes del Obispo de Alcalá, la capacidad de decirle a una profesión que no es la suya que es lo que tiene que hacer para dejar de ser la gangrena quecondena a la atención primaria a su eterno subdesarrollo.

El amigo Gervás podría usar su columna y sus esfuerzos, comohacen muchos blogueros médicos, paraproponer mejoras globales para la atención primaria, para hablar de la triste ydesesperanzadora situación de sus compañeros médicos de familia, especialidadeternamente vilipendiada y últimamente malutilizada; o incluso podría hablar delos recientes recortes, o los que están por venir, y como estos afectarán a lacalidad del sistema sanitario.

Pero no. En lugar de eso, vuelve a repetir esa especie de discurso vintage sobre cuánto perdió la sanidad española cuando las enfermeras pasaron de estar en el lateral de la mesa del médico a tener su propia mesa. Sobre cuentos recursos se malgastan desde que en lugar de rellenarle las recetas a otros tienen sus propios talonarios. Sobre cuanto perdió el sistema desde que la enfermeras dejaron de atender las necesidades de los medicos generales para atender las futuras necesidades de sus pacientes. Sobre el desastre que supuso que cientos de enfermeras hospitalarias experiementadas en años de pasillo, urgencias o quirófano pero sin especialidad que no existía se trasladaran masivamente a los centros de salud, llenos estos de médicos generales también reconvertidos (ni Mestos ni MIR).

Y que conste que esta crítica no es porque no pueda alguien ajeno a la profesión opinar e incluso criticar a las enfermeras. El editor de Enfermeria frente al Espejo lo hace muy bien y casi a diario y es sociólogo. El problema es que no se puede empezar un análisis sobre enfermería diciendo que los médicos “han tenido o tienen enfermeras…” porque implica un desagradable desconocimiento de la profesión.

Todo esto no quita para reconocer que la enfermería (es preciso recordar que como disciplina universitaria es relativamente joven) tiene aún mucho que aprender, mucho que mejorar y mucho que aportar. Pero prefiero que los análisis sobre esto los haga gente que conoce el paño o que, al menos, lo respeta.

En fin, que será mejor que el Sr. Gervás se dedique a cosas más frescas e instructivas, una buena opción es escuchar a "Los Enteraos", esta fantástica chirigota gaditana...

 

 

 

Cosas de la vida...

Desde que leímos este artículo, al que llegamos gracias de nuevo a una entrada de La Enfermería frente al Espejo, teníamos ganas de escribir este post.

La cuestión era encontrar el momento. Y aunque en una unidad de hospitalización de Medicina Interna de un hospital de nivel III como la nuestra convivimos con el final de la vida casi a diario, el momento llegó, paradojas de la vida (o de la muerte dado el caso) por una cuestión de gestión.

Y es que resulta que uno de los objetivos de nuestra unidad para el 2011 (tema este de los objetivos y la productividad del que hablaremos en breve) consistía en asegurar el registro en la historia clínica del paciente de su situación de terminalidad para así cumplir con los preceptos de la Ley, pionera en España, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte.

Vamos… para evitar en lo posible el empecinamiento diagnóstico y/o terapéutico.

Y resulta que, en la mayoría de los casos de terminalidad, para la enfermería de la unidad (ya lo dijimos en agosto), cosas de la vida, no solo no se cumple con la Ley sino que, objetiva y obstinadamente se produce tal empecinamiento.

Porque así es exactamente como se llama a la situación en la que a un paciente con pronóstico de muerte en menos de 48 horas, lejos de cogerle la mano, acompañarlo y dejarlo ir como dice el artículo inicial, se le somete a toda clase de pruebas cruentas (gasometrías, hemocultivos, endoscopias…), canalizaciones venosas periféricas o centrales para administración intravenosa de toda clase de productos, todo con el único fín de ganarle suficientes horas a la muerte para que nadie diga que yo, como médico, no lo he intentado hasta el final.

Y esto, que podríamos pensar que es un problema solo del hospital de La Línea, solo de Andalucía o solo de España… resulta que es lo más normal del mundo.

Y para comprobarlo (al más puro estilo Pilidorita) os invitamos a ver Wit, una maravillosa película de Emma Thomson, que hace un enorme papel, que nos muestra con ironica realidad las vivencias de una paciente con cáncer terminal y los roles que jugamos los profesionales sanitarios. Imprescindible la conversación con la enfermera Susi sobre el minuto 59.

Y alguien se preguntará... ¿qué pasó con el objetivo?

Pues que aunque sabemos que no se cumple, como nadie pensó en donde debía registrarse el concepto de terminalidad para poder comprobar su cumplimiento, alguien del equipo directivo ha decidido dar ese objetivo como cumplido. Cosas de la vida…

Johnny Cash - Hurt por UniversalMusicEspana

Indi-gestión!

Muchos de los lectores de este blog saben que nos interesa la (buena) gestión,   que hablamos de liderazgo y de actitud y que, por eso, solemos ser muy críticos con situaciones poco comprensibles.


Por eso acudimos a eventos sobre esos temas (como las III Jornadas de Liderazgo Emocional celebradas en la EASP y que tan bien describe esta entrada del amigo Antonio J. Valenzuela). 


Por eso tratamos de formarnos sobre el tema e incluso hacemos grupos para debatir.


Además intentamos estar al día y leemos blogs sanitarios que hablan de gestión y liderazgo que recomendamos abiertamente, en un acto de bondad 2.0, a todos los que nos comentan o consultan. Obviamente son imprescindibles en esta lista SobreviviRRHHé!, Salud con Cosas, La Enfermería ante el Espejo o Regimen Sanitatis 2.0.


Pero como no podía ser de otro modo, no somos profetas en nuestra tierra. 


Y es que ayer tuvimos una reunión de todo el personal de la UGC de La Jungla convocada por el nuevo gerente del AGSCG como respuesta a un texto presentado por todos los enfermeros, hartos de desorganización y descontrol (...otro día hablaremos de pacientes secuestrados).


En esta reunión el "boss", el que en un acto de infinita democracia y meritocracia fue elegido de entre sus iguales, los médicos, para dirigir a toda una UGC donde hay tres veces más personal de enfermería para guiar nuestros designios en estos "recortados" momentos, nos "tranquilizó" a todos.


Después de un, es de suponer, sesudo análisis de la situación, se dirigió a todos como habiendo encontrado la panacea a nuestros problemas. La solución a todos nuestros males organizativos, lejos de asumir su responsabilidad y conminarnos a reorganizarnos mejor, era la elaboración de protocolos donde quedara claro cuántas veces hay que tomar las constantes y las temperaturas.... 

Pero como no se le pueden pedir peras al olmo, esto no nos escandaliza. Uno de los grandes problemas del trabajo en equipo es que, la mayoría de las veces, más por falta de respeto que de conocimiento, no hay equipo, como muy bien puntualizó una vieja enfermera ahora tuitera.


Lo realmente malo y que nos hierve la sangre, por algo somos y ejercemos de Talibanes Enfermeros, es que mientras el director de la unidad decía estas sabias, meditadas y tranquilizadoras palabras, la subdirectora de Enfermería del hospital, lejos de encenderse y aprovechar para defender el orgullo patrio, ejercía con total normalidad de secretaria personal del gerente, recogiendo sumisa y protocolizadamente notas sobre las intervenciones.


Y ya no digo más... y lo digo tó!


Sólo terminar recomendando un nuevo blog del polifacético Joan Carles March que, gracias a estas situaciones, viene para quedarse: NO ME GUSTA MI JEFE/A.

EXPERTISE

Esta tarde ha habido un interesante debate entre 4 enfermeros (@enerevenfermera, @esgosu, @igonzalezh y yo mismo) con un cirujano twittero (@fjaviherrera) a raíz de la queja que éste hacía sobre la gestión de sustituciones (echaba las culpas a las rigideces de selección impuestas por los sindicatos) y la poca especialización de los enfermeros sustitutos en una unidad de cirugía y su repercusión sobre la calidad asistencial.

Sobre el primer tema he contestado que los sindicatos velan porque las contrataciones se ajusten a la norma sin discriminaciones, aunque desconozco cómo será exactamente en Navarra.

Sobre el segundo tema es donde he mostrado mi desacuerdo. Creo que es mejor ser experto que especialista. Y este post es para explicarme mejor.

El desarrollo de las especializaciones aparece tras el intento de aumentar la eficiencia de los procesos productivos después de la consolidación de la revolución industrial. Con el fin de mejorar estos procesos y abaratar costes, la industria abogó por sectorizar la actividad laboral. Como consecuencia de ello, el "especialista" se limitaba a realizar la labor para la que había sido formado/designado olvidando todas las demás partes del proceso productivo.

A partir de ese modelo y debido al posterior desarrollo tecnológico, la medicina de inicios de siglo comenzó, copiando a la industria (como se hace también hoy), a generar especialidades en función de parámetros fisiológicos y bioquímicos. Así nacieron muchas de las actuales especialidades biomédicas.

Estas especialidades y subespecialidades tenían su sentido cuando el sistema sanitario atendía a sanos que enfermaban. Es decir, el especialista solo atendía un proceso: el suyo. Pero la situación ha cambiado y no siempre se atienden sanos que enferman. Sin embargo, el especialista se ha especializado tanto que es incapaz de hacer procedimientos para los que fue formado antes de especializarse. De ahí que el Obstetra consulte al endocrino en caso de diabetes o al internista en caso de hipertensión. Y esto no siempre mejora la Calidad Asistencial.

Tanto es así que incluso el propio colectivo médico debate sobre esta situación, sobre si el Médico de Familia no estará infrautilizado y el sistema de subsubespecializaciones equivocado.

El colectivo enfermero, universitario desde hace muy poco tiempo, ha crecido a la sombra del colectivo médico y ha copiado parte de sus procesos. Y aunque se han desarrollado algunas especialidades a imagen y semejanza de especialidades médicas, la gran virtud que tiene la enfermería a día de hoy es que no ha caido en esa sectorización fisio-bioquimica de los pacientes que atiende. No los clasifica por patologías o por enfermedades aunque así lo estén en el hospital, lo que nos aporta una versatilidad y polivalencia que es la que nos hace tan importantes para el sistema. Un enfermero experto con esta visión holística e integradora puede estar en UCI, en Cirugía o en Medicina Interna. 

Y la clave es la palabra "experto" que no es lo mismo que especialista. El experto es aquel que desarrolla habilidades o técnicas específicas pero sin delimitar su labor ni olvidar las que ya conocía. Y de ese modo uno puede ser experto en más de una materia (que no enfermedad) tanto por experiencia como por formación... y en el fondo es a este enfermero experto al que echa de menos @fjaviherrera y otros muchos FEA cuando llegan los periodos de sustitución, a los enfermeros "viejos" (es la acepción coloquial de "experto") que "lo mismo sirven para un roto que para un descosío".

El sistema necesita expertos y la mayoría del colectivo puede serlo.

Y de ahí que la pelea del Consejo General (gestionado por antiguos ATS y enfermeros de vieja escuela) sea estéril. Porque las Practicas Avanzadas no son especialización...

Otro tema sería cómo certificar ese nivel de experiencia para evitar situaciones como con la que terminan los amigos turroneros en el post de hoy... una buena forma podría ser el sistema de acreditación de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Todo esto no impide que en ciertas áreas sea necesario que existan especialidades y especialistas... que nadie se lleve a confusión. Pero, en la enfermería, como norma no.

Browning Hidroalcohólico

Ya en alguna ocasión hemos comentado lo alejados que están, a veces, los diseños estratégicos de la organización de la parte operativa final.

Y para que nadie nos acuse de decir las cosas sin fundamento, vamos a poner un ejemplo práctico.

Muchos conoceréis el Observatorio para Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de la Junta de Andalucía. El observatorio es un ejemplo de cómo se puede usar la potencia del 2.0 para transmitir y hacer llegar su mensaje. Entre sus iniciativas está la de promover la Higiene de Manos como práctica segura. Incluso lanzaron un simpático videojuego.

En la parte operativa pondremos a nuestro lugar de trabajo, una unidad de Medicina Interna de un hospital comarcal del SAS, con lo que ello supone para la seguridad del paciente.

Hace unos 5 años comenzamos a usar soluciones hidroalcohólicas para la higiene de manos, lo que recomiendan todas las organizaciones. Tras probar varias marcas nos quedamos con una que tenía presentaciones de medio y un litro. La de litro se podía poner en dispensadores fijos. Solo nos pusieron 2 dispensadores (en el baño y al final del pasillo) y, pese a nuestras presiones, el anterior supervisor no quiso instalar más por una cuestión de consumos (?).

Cuando el supervisor al fin se largó, conseguimos más dispensadores y pusimos solución hidroalcohólica en todo el pasillo, con lo que cualquiera en cualquier momento podía lavarse las manos.

Ésta era nuestra situación en mayo.

En Junio, la médico preventivista del hospital decide, como parte de su proceso de acreditación, solicitar el distintivo Manos Seguras. Hasta aquí, cojonudo.

Para ello, como el vecino Hospital de Algeciras ya tenía experiencia con este proceso, se decide cambiar de marca de solución hidroalcohólica para unificarla. Los dispensadores de pared son distintos por lo que había que cambiarlos. Contacta con el suministrador y consigue los dispensadores y decide, muy acertadamente, instalar no solo los del pasillo sino, además, poner uno en todas las habitaciones. Hasta aquí sigue siendo fantástico.

Cursa la correspondiente solicitud a mantenimiento para que algún técnico haga la retirada de los antiguos y ponga los nuevos. Y llega el día, en Julio, en el que un mecánico está libre y realiza el cambio. Retiran los 5 dispensadores viejos e instalan 17 dispensadores nuevos pero... NO HAY SOLUCIÓN HIDROALCOHÓLICA de la nueva marca.

Y aquí empieza la inefable teoría del Browning. Medicina Preventiva dice que ellos no son responsables de pedir la solución, el Subdirector de SSGG dice que alguien lo debería haber tenido en cuenta y que hay que decidir el formato, el responsable de la Unidad Logística dice que el código del producto para Algeciras no sirve para La Línea, la Subdirectora de Enfermería (que antes era la Supervisora de Seguridad) mutis por el foro (ni está ni se la espera), el Subgerente dice que alguien debe ser responsable y que hay que arreglar esa situación.... y sigue chorreando hacia abajo. 

Lo más kafkiano es que después de más de un mes seguimos sin que haya suministro de solución hidroalcohólica.

Así como vamos a conseguir el distintivo Manos Seguras??

Una Delgada Linea Roja

Aunque estemos de vacaciones y estemos medio conectados, seguimos leyendo lo que se va publicando por la blogosfera.  Y por eso y porque estamos sensibilizados en el tema, ya hablamos aquí de este tema, queremos participar del interesante debate que se ha generado en torno a las entradas de Sobrevivirrhhe, Homosanitarius y CarpeDiem sobre la atención en el final de la vida.

Sobre todo después de la noticia de la denuncia interpuesta por un familiar a un centro geriátrico por no retirar una sonda nasogástrica a una señora en situación terminal ya que entiende que eso no son cuidados paliativos.

Siendo éste, si alimentar mediante una sonda es paliar o tratar, un debate interesante, nosotros, por aquello de que somos asistenciales hospitalarios, queremos dar un pasito más.

Y, como siempre, queremos hacer una pregunta: ¿Desde cuándo tiene esa señora la sonda? ¿Cuál era su calidad y esperanza de vida en el momento en que alguien indicó la nutrición enteral?

Nos hacemos esta pregunta porque es, al menos en nuestra experiencia, bastante frecuente que sea el personal de enfermería el más sensible a ver el verdadero grosor de esa delgada línea roja que separa los cuidados paliativos del empecinamiento terapéutico y/o diagnóstico. Y más de una vez hay que hacer (los viejos enfermeros que son los que atesoran arrestos y galones) de pepito grillo de turno y preguntarle sutilmente al especialista correspondiente si “esa última bolsa de sangre es necesaria”, “si no se puede prescindir de ese último TAC que solo nos dirá lo que ya todos sabemos” o "si esa perfusión de DOPA va a conseguir algo más que alargar la agonía".


Y estas situaciones se dan pese a que Andalucía fue pionera y reguló estos momentos vitales con la Ley de Muerte Digna y estableció la limitación del esfuerzo terapéutico y diagnóstico para evitarlas. 

Y que nadie piense que hacemos esto como una forma de ahorrarle gastos al sistema (no creo que haya estudio que haya calculado cuantos miles de euros se van por esta vía), sino que, por aquello de que la enfermería tiene una visión holística del cuidado, lo hacemos como una forma de ahorrar un coste mucho más sutil y difícil de cuantificar (y muchas veces invisible para el especialista) y que es el sufrimiento, tanto del que está en la cama como del que ve que son los últimos días de un familiar que no quiere perder.

Una gran responsable de estas situaciones es la medicina defensiva. No la que consiste en cubrirse las espaldas ante posibles demandas, sino la de defenderse de las propias miserias. La de defenderse de la contradicción entre la  verdad asistencial de que la medicina es falible y la idea inculcada a hierro y fuego durante los años de universidad de que no curar es siempre un fracaso.

Cuando, a veces, el verdadero fracaso es seguir intentándolo. Porque es con esa frase "seguir intentándolo" con la que se autoengaña demasiada gente, incapaces por diferentes razones de aceptar la muerte. 


Y esa es la clave. Aceptar y acompañar en el momento de la muerte. El corto "Alumbramiento" es la mejor de las explicaciones.

Me quedo con la frase que cierra el artículo Cuidado o Tratamiento también en El Pais de hoy: 

“cuidados paliativos no es acortar deliberadamente la vida del enfermo, ni tampoco alargar innecesariamente su agonía”

Como el socio esta de "holidays" he tomado prestada una foto de Flickr cortesía de rodo.dentro

Enfermería ¿Visible?

Hemos aceptado gustosamente participar de esta iniciativa de nuestros amigos los turroneros porque nos ha parecido muy interesante hacer una campaña, aprovechando el aniversario de cuidando.es, para unir esfuerzos en pro de hacer más visibles los cuidados enfermeros.


Pero como somos muy quisquillosos, vamos a dar un paso atrás y vamos a hacer autocrítica, básicamente porque somos más pragmáticos que dogmáticos (ya sabéis aquello de que somos talibanes enfermeros) y porque consideramos que lo que para hacer visibles los cuidados enfermeros, lo se debe hacer visible es la PROFESIÓN ENFERMERA en mayúsculas.


Y para eso, la que se tiene que dar un paso al frente es la enfermera del día a día de cualquiera de los diferentes niveles asistenciales y no asistenciales.

Porque, como dice este artículo del periódico El Mundo de hace unos meses, es hora de que se hable más de la enfermería.

Y lo hará mostrando a los demás que, a estas alturas de la historia, es una profesional universitaria que está formada, preparada, postformada, especializada, masterizada, doctorada, acreditada y todos los adas que nos inventemos.


Fundamentalmente porque somos una gran mayoría en el sistema sanitario, porque estamos más preparados que nunca y porque sabemos lo que queremos....


Pero...¿lo sabemos? ¿Lo sabemos todos... o solo somos unos pocos los que creemos saberlo?

Nuestra opinión es que todavia la masa crítica que debe impulsar el cambio es demasiado pequeña porque, aunque parezca sorprendente, siguen existiendo muchas enfermeras reacias a este cambio.


Esta masa crítica solo aumentará cuando esa enfermera del día a día salga de detras de la mesa que se situa al lado del médico, o de detrás de la batea donde lleva las cosas para darselas al medico, o detrás del carro de las historias que empuja para el médico, o deje de decirle al paciente que no puede decidir algo hasta que no se lo diga el medico, etc... Cuando desaparezca el tuteo en una dirección y el usteo en la contraria. Cuando esta enfermera no le rellene las recetas y no le haga las llamadas. Solo cuando el color con el que se pasan las constantes a la gráfica no sea lo más importante del turno, solo entonces los conceptos independencia, interdependencia y delegación tendrán sentido.


Claramente, lo vivido por la profesión en los últimos años no tiene vuelta atrás. ¿Pero cuanto tardará en consolidarse? Nuestra opinión es que no lo hará hasta que no desaparezcan los servilismos, las ayudantías o las subordinaciones subordinadas. Es decir, tendremos que hacer catarsis como recomienda el famoso informe de la Fundación Alternativas.

El día que la enfermera individual se considere, de verdad, parte fundamental de un sistema que, dada la evolución propia de sus clientes, no puede sobrevivir sin su intervención, ese día se harán visibles los Cuidados de Enfermería y con ellos los NANDA, los NICs y los NOCs, las EGC y las EPA.


Mucho nos queda por hacer y por evangelizar y, como en el dospuntocerismo, desde cuidando.es ya han empezado.