La música y la letra

Que conste de entrada que nos parece encomiable el esfuerzo profesional y personal que los miembros de PiCuida están haciendo en su gira #PiCuidaentucentro y que nos sentimos muy orgullosos de haber aportado un minúsculo granito de arena en el documento final de la Estrategia de Cuidados de Andalucía. Que como dijimos hace poco en "Roma no se construyó en un día", el camino por recorrer es lento y tortuoso.

Pero como en las canciones, lo que hace grande a un tema es la coherencia entre la música y la letra.

En este caso, la letra se lee muy bien. Podríamos decir que excelentemente. Máxime cuando la defienden en tu propia casa, con tanta pasión y tanto convencimiento Nieves Lafuente, Serafín Fernández y el resto del equipo del PiCuida.

Es metafísicamente imposible que, después de tanto años reclamando un futuro mejor para la enfermería, no nos parezca magníficamente bien que, al fin, la enfermería andaluza cuente con un plan de desarrollo para los próximos años. Una estrategia (que aunque parezca una tontería es mucho más, simbólicamente hablando, que un plan integral) en la que encajen las especialidades, las prácticas avanzadas, el desarrollo de competencias, la formación y selección de mandos intermedios, el uso de las TICs en el cuidado, la participación de los pacientes o una red de cuidados.

Un documento ambicioso, muy bien trabajado y estructurado (si, somos muy frikis y lo hemos leído un par de veces), que marca el ilusionante camino que deberemos recorrer en los próximos años. El resumen ejecutivo debería estar colgado en todas las salas de estar.

Pero la realidad del diario de cada centro es bien distinta. La música que cada día se escucha en los pasillos y en el run run de las redes sociales no encaja con esa letra.

No se puede escuchar que se va a potenciar la gestión de casos sin acordarse de que se han perdido muchas plazas de enfermeras gestoras de casos y, además, no se sustituyen sus ausencias. Es difícil oír hablar de prácticas avanzadas y no pensar en que algunas enfermeras aún tienen que rellenar las constantes en una gráfica en papel y con un bolígrafo de 4 colores. Es complicado oír que se van a crear plazas de enfermeras especialistas y no recordar que hace más de 20 años que no tenemos decreto de plantilla, las plantillas de los centros están en mínimos, no se cubren las reducciones de jornada o no se sustituyen las jubilaciones. Es difícil no pensar en como no siempre los mejores acceden a los puestos de gestión (o necesitan 4 intentos) al tiempo que te están explicando que se va a mejorar el desarrollo y el sistema de selección de cargos intermedios.

Del RD de prescripción o de la dirección de las UGCs ni hablamos...

Y ahí es donde radica el problema. En la posibilidad de que mucha gente vea una tremenda inconsistencia entre los que oye y lo que vive. En que todo el esfuerzo que se está haciendo (y que de nuevo agradezco) desde PiCuida pierda consistencia porque letra y música no encajen. Que toda la apuesta que se está haciendo se convierta en desgaste y en una pérdida de ilusión.

Nosotros estamos convencidos de que éste, el que marca PiCuida, es el camino. Y ahí estaremos para lo que los responsables de PiCuida necesiten... pero estamos convencidos de que los cambios no se pueden quedar solo en el papel, tienen que ir más allá.

Quizás es que nosotros vamos (queremos ir) demasiado rápido. Quizás solo veamos pegas donde otros ven oportunidades. Quizás es que somos demasiado críticos (algunas aún nos llaman antisistema). Quizás somos demasiado Troyanos.

O quizás, a los primeros que habría que convencer es a los gestores enfermeros de cada uno de los centros que son los responsables de toda la música.

Lo que es cierto es que para que letra y música encajen hay que buscar al grupo que  que la toque bien y, sobre todo, que comprenda y sienta la canción.

Y para muestra un botón: Ramoncín destrozando esta magnifica canción de Nirvana...

Tiempo de Prefijos

Es relativamente frecuente leer noticias como ésta de asociaciones y plataformas de pacientes reclamando  o esta otra en la que la cartera de servicios de un hospital se ve afectada por la fuga de especialistas.

Cualquiera interesado en la gestión sanitaria sabe de los problemas habituales que tienen los hospitales comarcales para competir con los grandes complejos universitarios en la captación y fidelización de especialistas donde el desarrollo y crecimiento profesional es relativamente más sencillo.

La explicación más habitual es hablar de precariedad, de contratos de mala calidad o de incentivos. 

Pero la realidad es que la fuga se produce porque el ambiente no es atractivo. A menos que se consiga crear un ambiente amable como el que tan bien explica Iñaki en esta entrada, el goteo de profesionales que se van tan pronto tienen una oportunidad es continuo e incesante.

Pero no solo lo dice Iñaki (para nosotros es suficiente que lo diga él) sino que también lo dice Don Berwick en esta videopresentación de un informe de The King´s Fund.

Para saber como evitarlo, lo prudente sería buscar, leer, informarse hasta llegar al concepto de Hospital Magnético. Más información sobre este concepto la podemos encontrar en esta entrada en Salud con Cosas o esta otra de Cuidando.es, dos blogs imprescindibles que han hablado de este concepto.

Contadas son las excepciones en las que un hospital consigue hacerse magnético y lo habitual es que se produzca justo lo contrario. Haciendo uso de la riqueza de nuestro castellano, le podríamos poner algunos prefijos a la palabra magnético para designarlos. 

De este modo nos encontremos hospitales a-magnéticos (que no son magnéticos), hospitales hipo-magnéticos (que son poco atrayentes) y, como alguno que conocemos, hospitales que se han convertido en lo contrario que deberían ser, sencillamente en anti-magnéticos.

Como dice este editorial de la revista Tesela que se titula como esta entrada, es el momento de analizar no sólo los problemas sino los meta-problemas (problemas que causan problemas) para pensar no sólo en soluciones sino en meta-soluciones (soluciones que permiten soluciones).

Y esto se deberá realizar desde un nuevo modelo de gestión, desde un nuevo liderazgo que tenga claro que lo importante no son los huevos sino las gallinas.

El gerencialismo ha fracasado.

UNSTOPPABLE

Cuando hace ya unos cuantos años decidimos, en uno de nuestros viajes, convertirnos en Troyanos 2.0 (término que hemos usado muchas veces), nadie nos dijo lo largo y tortuoso que se haría este tránsito.

Lo hemos ido aprendiendo a base de golpes, de fracasos, de estudiar y de sudar. Gran parte de ese tránsito lo hemos ido contando en las más de 200 entradas de este blog.

Una especie de carrera de fondo llena de etapas, de cuestas, de desfallecimientos, de cimas y de descensos, para la que tienes que prepararte y entrenar y que hay que llenar de contenidos y proyectos, como contamos hace poco tiempo en esta entrada.

Una de estas cimas la conquistó ayer Carlos Núñez, infatigable e imprescindible compañero en mi propio tránsito y 50% de este blog, tras defender, por fin, su proyecto para la cobertura mediante convocatoria pública de la plaza de cargo intermedio que lleva ya ocupando año y algo.

Pero la anomalía no está en que lleve año y medio en un puesto que no ha sido cubierto normativamente hasta ahora. La verdadera anomalía es que ha necesitado 4 convocatorias - sí, aunque parezca increíble han sido 4- para poder ser cargo intermedio (algunas de estas convocatorias fallidas las hemos contado aquí)

No han sido 4 convocatorias por un problema curricular. Siempre hemos defendido que para asumir responsabilidades de gestión era necesario formarse. Y así lo hicimos. Es más, posiblemente Carlos sea  el enfermero con el mejor curriculum  del Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar con 2 masters, 2 expertos, 4 capítulos en libros o 4 patentes entre otros méritos. O sea, que por curriculum no era.

Tampoco era un problema de calidad del proyecto de gestión. La formación y la preparación de estos años han hecho que los proyectos presentados fueran excelentes. Y no es una cuestión de dejarse llevar por la amistad. Si alguien tiene alguna duda puede comprobarlo aquí mismo descargándose el proyecto.

Creo que tampoco, aunque aquí soy poco objetivo, ha sido por capacidad para trabajar, gestionar o manejar a su equipo. Este año y medio sirve de medida y son los profesionales a su cargo los que deberían decirlo.

El problema, como ya hemos dicho en alguna ocasión, es que habitualmente se confunde aquello de elegir a los mejores con elegir a los más afines, maleando para ello cualquier proceso, si es que lo hay, confundiendo con mucha facilidad entre compromiso (del inglés Commitment) entendido como encomienda o cometido, con compromiso (del inglés engagement) entendido como fidelidad y obediencia debida . Y no es solo un problema de este área de gestión sino de todo el Servicio Andaluz de Salud (como puedes ver en esta reciente noticia) y me atrevería a decir que de la mayoría de las organizaciones sanitarias públicas de este país.

Lo que subyace de todo esto es aquello que explicaban tan bien hace unos días Iñaki González y Salva Casado con su liderazgo inverso y de cómo se resienten los cimientos de la jerarquía piramidal tradicional.

Pero cada vez somos más los que creemos que la gestión se tiene y se puede hacer de otra manera. Un cambio en el paradigma de cómo se gestionan los recursos y los profesionales. Un cambio organizativo muy grande que, como es de esperar, genera grandes resistencias. Creo que en la presentación del proyecto de Carlos se entiende bastante bien en qué consiste este cambio.

Presentación Proyecto de Gestión UGC Med. Interna 2016 from Carlos Núñez Ortiz

En definitiva, que a la cuarta fue la vencida... que tenemos un nuevo troyano con papeles en regla.

El cambio es imparable.

Tempus fugit

Parece que fue ayer cuando se puso la primera piedra del nuevo hospital de La Línea y también de aquella entrada que publicamos en noviembre de 2011, en la que hablábamos de la oportunidad que suponía un nuevo centro sanitario para cambiar el modelo organizativo hacia uno basado en criterios más enfermeros.

Entonces nadie nos hizo caso. Y pese a que la referencia a esa oportunidad la hemos venido repitiendo de forma permanente desde entonces, incluso durante el parón de la obra, nada... como si habláramos en otro idioma.

Pero somos tercos y, como nos gusta tanto el tema, incluso presentamos un proyecto de investigación, del que ya hablamos en esta otra entrada, sobre la idea de traducir y validar una escala que mide la intensidad de cuidados y se integra perfectamente en nuestros software de cuidados con la idea de utilizarlo como trabajo del doctorado.

Por eso nos pareció muy interesante esta entrada en Cuidando.es en la que cuentan la experiencia en el Hospital de Andújar a partir del trabajo y la Tesis de Ana Porcel1. 

Pero el tiempo pasaba inexorablemente...

Y cuando habíamos perdido toda esperanza, de pronto, y después de la presentación oficial del PiCuida y de que éste incluyera en una de las líneas estratégicas la propuesta de adaptar la organización funcional de los centros sanitarios según la necesidad y la complejidad de cuidados, van y nos sorprenden con el anuncio de que en el nuevo hospital de La Línea vamos a organizarnos por niveles de cuidados. Puedes ver el resumen ejecutivo aquí.

Y claro, enseguida viene a la cabeza un pensamiento: que ya es tarde. Hay tantas cosas que ya tendríamos que haber hecho o que vamos a tener que hacer...

Lo primero, analizar el punto de partida, cuál es la situación actual del centro y cuál es su cultura organizativa. Sin analizar esto con objetividad y perspectiva no podremos tomar consciencia  de lo drástico que es el cambio con respecto a la situación actual y cómo vamos a hacer para ir hasta donde queremos ir.

Lo segundo que habría que hacer es consensuar qué método de clasificación vamos a utilizar: niveles de cuidados2 (hace años se utiliza en el Hospital de Guadarrama),  nivel de dependencia, cargas o workload, complejidad de cuidados, intensidad de cuidados o case-mix. Pueden parecer lo mismo pero no lo son. Esta revisión bibliográfica3 lo explica bien.

Lo tercero es saber qué sistema  vamos a utilizar para medir lo que quiera que queramos medir y cómo lo vamos a integrar con nuestros sistemas de información. Este método tiene que tener una base TIC porque no podemos pretender organizar un hospital pasando a diario una planilla rellena a lápiz y goma. Esta entrada del blog AmericanNurseToday detalla bien las características que debería tener. Nuestro proyecto con Flor+ iba en ese camino.

Lo cuarto, es tener una plantilla suficiente y bien dimensionada para las nuevas necesidades. Nada tienen que ver las plantillas organizadas en base a camas disponibles, como proponía SEDISA en este informe, con una plantilla organizada en base a necesidades de cuidados. Sobre todo inicialmente habrá que tener suficiente holgura de personal. Para eso habrá que crear criterios y circuitos de movilidad del personal. 

Habría que articular algún sistema para asociar la plantilla a los resultados enfermeros esperados, como explican en este artículo4. Iniciar esta experiencia con una plantilla exigua y  no ajustada podría generar problemas de seguridad en los pacientes o malos resultados en salud, como se explica en esta guía NICE5 y este artículo6.

Y lo quinto, último y posiblemente más importante, habrá que explicárselo muy bien a todos los actores implicados: a los profesionales, a la ciudadanía y a los agentes sociales. La transparencia es un pilar fundamental de cualquier cambio organizativo de base cultural. Sin la complicidad de los primeros, sin que lo entiendan los segundos (la gran pregunta es ¿esta organización mejora los resultados en salud? y primero habría que poder medir la producción enfermera) y sin la ayuda de los terceros (es un cambio cultural en el que su colaboración es imprescindible) será imposible hacerlo.

Aunque hay experiencias previas, como nos contaban en la entrada de Cuidando, el proceso es muy muy complejo. Eso fue lo que Jose Luis Gutierrez  contestó a Juan Antonio Sánchez en el último Webinar de PiCuida.

Claramente no es un tema sencillo. Requiere de un profundo análisis de la realidad cultural, profesional y organizativa de cada centro y para el que no hay un modelo claro a desarrollar.

O lo que es lo mismo, que si queremos hacerlo bien, no parece prudente liarnos ahora la manta a la cabeza y decir, a nueve meses vista, sin haber hecho nada antes, que vamos a organizar el nuevo hospital de La Línea por niveles de cuidados.

Si lo vamos a hacer, lo procedente es saber que ya vamos tarde. Aún así, como los retos nos ponen, allí estaremos...

1. Gálvez, Ana María Porcel. Construcción y validación de un sistema de evaluación del nivel de dependencia para el cuidado de pacientes hospitalizados. Editorial de la Universidad de Granada, 2011.
2. Salazar de la Guerra, R. M., L. Pascual Bastida, and C. Ferrer Arnedo. "Niveles de cuidados en pacientes ingresados en hospitales de media y larga estancia." Metas de Enfermería 16.7 (2013): 6-11.
3. Guarinoni, M. G., et al. "Complexity of care: a concept analysis." Ann Ig 26 (2014): 226-36.
4. Subirana, Mireia, et al. "A realist logic model of the links between nurse staffing and the outcomes of nursing." Journal of Research in Nursing (2013): 1744987113481782.
5. Guidance, N. I. C. E. "Safe Staffing for Nursing in Adult Inpatient wards in Acute Hospitals." Board of Directors 30 (2014).
6. Duffield, Christine, et al. "Nursing staffing, nursing workload, the work environment and patient outcomes." Applied Nursing Research 24.4 (2011): 244-255.