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martes, 21 de agosto de 2018

Mejor no pensar...



Tengo unos cuantos amigos ingenieros, informáticos y arquitectos. Siempre he tenido una especial fascinación, en comparación con los profesionales sanitarios que somos seres muy caóticos y tendentes al desorden ordenado, a lo cuadriculados (desde el cariño), sistemáticos y lo ordenados que son.

En sus proyectos todo tiene un por qué, todo tiene un sentido, todo sirve para ubicar las cosas de manera sistematizada. En concreto, en el proyecto del nuevo hospital, me llamó poderosamente la atención cómo todas las estancias estaban totalmente identificadas con un código de 4 dígitos tanto en el plano como en el bastidor de cada puerta. Incluso las llaves estaban ordenadas así.

Obviamente, esos cuatro dígitos tenían un sentido, eran una especie de matricula que servía para, de un plumazo, ubicar cada estancia en el edificio de más de 30.000 metros cuadrados.

La cifra en los millares servía para ubicar la planta en altura, la centena para ubicar el ala en cada edificio y las unidades y decenas para ubicar las estancias en cada planta ordenadas de forma correlativa según su situación en cada ala.

De tal manera que cualquiera pudiera saber, por ejemplo, que la habitación 4105 está en la cuarta planta, en el ala 1 y que la 3227 está en la tercera planta, en el ala 2 o que la 5004 es uno de los despachos de la quinta planta.

Prueba de que así es como estaba configurado es esta foto reciente de la entrada del hospital donde se siguen viendo en las columnas los números y distribución original de las habitaciones.

Obviamente era un sistema pensado para todo: equipamientos, instalaciones, conexiones... y para todos los que rondan por el centro: pacientes y sus familiares, celadores, enfermeras, especialistas y personal de mantenimiento.

Sin embargo, como en el viejo hospital lo organizábamos todo sin necesidad de matriculas ni zarandajas - básicamente porque era una caja de zapatos y sabíamos donde estaba cada cosa - alguien, en un momento de profunda sabiduría, pensó ¿qué sabrán estos ingenieros de como se organiza un hospital? y se pasó este sistema por el forro. Pensó que para que cambiar al nuevo sistema si nuestras habitaciones se organizaban tan solo con un código de 3 dígitos. El siempre se ha hecho así que tanto nos persigue y nos castiga estaba en el fondo... y, posiblemente, pensar que la gente se perdería con el cambio, también.

Y a partir de ese momento el hospital paso a organizarse de otra manera, no de la original. Y las habitaciones pasaron a ser la 304, la 445 o la 525.

Se modificó la cartelería vertical, se modificaron los indicadores de las habitaciones e incluso se montó el mapa de estructura de los sistemas de información. Todo está organizado ahora con 3 dígitos... ya está todo ordenado y bajo control. Supongo que alguien pensó eso en algún momento.

Nadie pensó en que, con el sistema de 3 dígitos, sales del ascensor y no sabes si la 436 está hacia la derecha o hacia la izquierda porque decir ala 1 y ala 2 no tiene ningún valor orientativo. Si eres trabajador del centro tienes que pensarlo un segundo, si eres especialista terminas preguntando en algún control, si eres familiar también, si eres mecánico o electricista te pierdes y si eres celador vagas por la tercera dimensión. Es decir, hay gente perdida por el hospital, sobre todo a horas donde hay menos gente a quien preguntar.

Algunas enfermeras "enterás" avisamos que el sistema de avisos de los enfermos que nos había instalado la constructora, un sistema cojonudo y con bastantes opciones (del que, por cierto, no hemos recibido formación), estaba configurado en el sistema inicial de los 4 dígitos. Pero el el sistema no se adaptó a la nueva configuración...., seguro que alguien pensó ¿qué sabrán estas enfermeras de cómo se organiza un hospital? 


Así que tenemos que andar, en un hospital del siglo XXI, digital y modernísimo, con una tabla de equivalencias para transformar la habitación que aparece en la pantalla digital del timbre en el número de la habitación que realmente está avisando... un lío que te hace equivocarte de habitación y perderte por el pasillo. Lo mismo esto es lo del poder transformador de las enfermeras del que tanto se habla, de transformar lo digital en analógico... ¿o lo ideal era al revés?

En definitiva, que no todo está organizado como un reloj suizo y que ahora mismo conviven ambos sistemas en un equilibrio relativamente natural pero delicado.

Cada vez que lo pienso estoy más convencido de que Kafka, en el fondo, se inspiró en un hospital así que mejor no pensar.


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jueves, 21 de junio de 2018

Ya sobre la marcha vamos viendo


El sistema sanitario necesita una repensada. Lo hemos dicho unas cuantas veces en las casi 250 entradas de este blog.

Esto ya es que lo digamos nosotros que somos unos chuflas de pacotilla, sino que incluso lo dicen abiertamente gente tan ilustre y a la que no se le puede tachar de antisistema  (como hacen con la gente como nosotros porque a nosotros no nos ocurre) como Rafael Bengoa quien lo hizo en la clausura de una conferencia hace unos días.

Esa transformación pasa necesariamente por los profesionales (ya dijimos en alguna ocasión que para tener huevos hay que cuidar a las gallinas) y por los pacientes que, mas pronto que tarde, serán el centro del sistema por ellos mismos.

Dicha transformación no pasa por ponerle una H delante a cada departamento ni por que los hospitales o los servicios de salud se abran perfiles sociales para decir que siguen haciendo las mismas cosas.

Como bien decía hace unas semanas Sole Gallardo en uno de los primeros post de su recién estrenado blog, para nada sospechosa de ser una irredenta bolchevique, pasa por dar cabida a otras formas de ver las cosas, a otras formas de hacer las cosas, a pensamientos más en el largo plazo que piensen en la transformación más que en apagar los fuegos (muchas veces autogenerados) del diario.

Sin embargo, el cambio, aunque sobre la mesa se venda como bueno, da un miedo atroz.

La dinámica de las organizaciones no va en ese sentido. Las organizaciones sanitarias, posiblemente de las mas complejas todas, tienen sus propias armas de bloqueo e inmovilización de posibles cambios.

Ya sea ante divergentes, hackers sanitarios o saltadores de obstáculos, las organizaciones tiraran de repertorio y bloquearan cualquier intento de transformación. El Principio de Peter y todas sus variantes (la peor la Sublimación Percuciente), el Principio de Dilbert o el Síndrome de Alta Exposición son las herramientas más habituales.

De esa manera, casi todas las organizaciones acaban funcionando sin mirar el futuro y solo mirando el hoy y el ayer, pagando fuegos y solventando a duras penas los problemas que parecen casi sobre la marcha. De planificación o visión estratégica, de adelantarse a los problemas o evitar las dificultades ni hablamos. Asi que en este escenario es hasta normal que la frase "siempre se ha hecho así" sea una coletilla tan habitual.

Nosotros trasladamos en un par de días a un hospital nuevo con mucho mejores instalaciones y con muchos más metros cuadrados pero que seguirá funcionando como el viejo.

En el fondo, solo hemos perdido una enorme oportunidad de empezar esa transformación. Así que seguiremos como hasta ahora pero con casa nueva... "y ya sobre la marcha vamos viendo"

Un pena.


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jueves, 31 de mayo de 2018

La increíble sensación de venirse arriba


Hace más de dos meses que no publicamos. No habíamos cerrado el blog, no. Como vamos a cerrar nuestra principal vía de escape a nuestros desvelos, inquietudes y pensamientos.

Lo que ha pasado estos dos meses es que hemos estado ocupadísimos.

Hace poco más de dos meses, nos ofrecieron asumir el enorme reto de acometer las últimas etapas del traslado/apertura del nuevo hospital de La Línea.

Los que nos leéis ya sabéis que llevamos años trabajando y luchando por convertir en realidad ese nuevo hospital, un  hospital cuyo primer plan funcional hemos leído y releído cientos de veces, cuyo proyecto arquitectónico siempre nos ha parecido espectacular y con unas posibilidades enormes para hacer del nuevo hospital de La Línea un hospital comarcal de referencia.

Así que, como comprenderéis, nos tocaron la fibra y dijimos que sí.

Obviamente pusimos algunas condiciones, la mayoría por cierto no se han cumplido, pero era tal la ilusión y las ganas que nos tiramos a la piscina casi sin agua.

Propusimos un modelo de trabajo diferente, de abajo a arriba, un grupo heterogéneo de 12 profesionales que trabajarían en red en una matriz compleja que a su vez se organizaría en 6 bloques con 4 subgrupos focales. En total, sobre el papel, más de 140 personas diseñando el futuro del hospital.


Sin embargo, dos meses más tarde, debemos reconocer que solo vimos futuro, solo vimos esperanza, solo vimos una oportunidad privilegiada para seguir hackeando el sistema desde una posición mucho más ventajosa, solo vimos un rayo de luz para unos profesionales que llevan demasiados años viviendo en la desesperanza de ejercer su labor en un sitio que desde hace mucho tiempo no reúne las mínimas condiciones.

Comenzamos a trabajar viendo solo oportunidades pero sin ver zonas oscuras ni dificultades, sin valorar resistencias y malas intenciones. Dos meses más tarde, después de muchas horas de trabajo y sacrificio, solo podemos concluir que fuimos unos incautos y unos ingenuos. Nos expusimos demasiado.

El trabajo de los miembros del grupo motor ha sido increíble. En poco más de mes y medio se ha trabajado más por el presente y futuro del hospital de La Línea que en el año y medio previo.

Pero bajamos demasiado la guardia y nos vinimos demasiado arriba. Tan arriba, tan arriba que hemos terminado cometiendo un error de principiantes, un error impropio de gente con un manejo tecnológico como el nuestro, haciendo "un Bescansa" con un informe, que no deja de ser la verdad desde nuestro punto de vista, pero que no debería haber salido del ámbito interno de trabajo.

Hackear el sistema puede ser agotador, sobre todo cuando se hace lampedusiano, cuando dice que va a cambiar pero para que nada cambie.

Asi que, a partir de hoy mismo, con la satisfacción del trabajo realizado y con la conciencia tranquila de haberlo hecho pensando en los pacientes y los profesionales por delante de cualquier otra cosa, volvemos a nuestros quehaceres previos, a cuidar de los profesionales a nuestro cargo, a mejorar los resultados en salud de los pacientes que atendemos y a tratar de seguir cambiando el sistema desde dentro aunque, a partir de ahora, con nuevas marcas en la culata a sumar a las anteriores.


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martes, 7 de febrero de 2017

un juguete roto


Estos días leíamos este excelente post del amigo Mañez en el que comentaba cuánto de política y de presión ciudadana tienen las decisiones de inversión sanitaria y que poco de evidencia científica. Casi a la vez que manteniamos una interesante conversación en Twitter con Javier Padilla en torno a este tuit, el gran Sergio Minué publicaba otro post, de lectura obligada, sobre el mismo tema.

Aunque no vamos a llegar al nivel de las entradas de estos dos maestros, nos hemos propuesto contar una historia...

Érase una vez un viejo hospital comarcal que está a solo 25 kilómetros de otro. Que como  tiene más de 45 años, en el año 2004 se prometió la construcción de uno nuevo. En el año 2005 se proyectó el nuevo, se se puso la primera piedra en 2009, se construyó hasta 2015 (con un patrón en la obra de 2 años) y se entregó finalmente en el verano de 2016.

Los 11 años que hay entre el proyecto inicial y la entrega ha hecho que el edificio no sea exactamente lo que esperábamos. Pero el flamante nuevo hospital de La Línea es un edificio muy bien construido, muy bien estructurado y con muchísimas posibilidades.

Pero ahora que estamos yendo a visitarlo para ir preparándonos para el traslado, nos  hemos dado cuenta de que no tiene UCI (siendo honestos nos dimos cuenta cuando vimos los planos).

La cuestión es ¿pero hace falta la UCI?

Cuándo decimos esto nos referimos a si de verdad hace falta un espacio físico independiente, separado del resto, con despachos independientes, almacenes independientes y gran cartel en la puerta que ponga "Unidad de Cuidados Intensivos".

La respuesta de cualquiera sería "Pues claro. Cómo no va a haber UCI?"

El hospital eso no lo tiene, pero tiene una zona llamada "polivalente" muy bien equipada con más de 30 puestos y que podría atender perfectamente a los pacientes que tradicionalmente atiende una UCI (lo que se llama "la cartera de servicios" de la UCI).

Por eso nosotros nos pusimos a indagar, a preguntar a amigos, a expertos, a intensivistas porque nos parecía raro que el proyectista hubiera olvidado construir la UCI.

Nos sorprendimos cuando Miguel Garvi nos contó que en Extremadura solo 4 hospitales (de 11) tiene una UCI como tal y funcionan con Unidades de Cuidados Intermedios y traslados en UCI Móvil aunque esta no sea una muy buena opción.

Nos sorprendimos al saber que algunos de los nuevos hospitales de Cataluña, como el de Trueta, también tienen una Unidad Polivalente como la nuestra a la que llaman Unidad de Alta Intensidad de Cuidados. 

Nos sorprendimos al saber que el Complejo Universitario de Navarra tiene una zona, que si llaman UCI, que es exactamente igual, por las fotos, que nuestra Unidad Polivalente.

Y, sobre todo, nos sorprendimos al leer que los propios intensivistas, en este documento de consenso del Grupo de Trabajo de Mejora de la Calidad de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos, describen la posibilidad de que exista un espacio mixto y compartido  para pacientes postquirúrgicos y con necesidades de cuidados intensivos al que también llaman de Alta Intensidad de Cuidados.

Y aquí es donde nos preguntamos de nuevo ¿Hay que construir una UCI? ¿Nos tenemos que gastar un pastizal del erario público en hacer una UCI (el hospital ha costado más de 50 M de euros)? ¿Podriamos utilizar el coste de hacerla de cero (o rehacerla demoliendo algún espacio en un hospital sin estrenar) para hacer otras cosas que el nuevo hospital tampoco tiene y que seguro nos harán falta para atender a la población en los próximos años (tendiendo en cuenta la cronicidad y las tendencias sociodemográficas) o incluso para hacer un nuevo centro de atención primaria?

Si la respuesta dependiera de nosotros, lo tendríamos claro. Elegiríamos la segunda opción sabiendo que ello implicaría hacer un gran trabajo de explicación y de trasparencia. De hablar con la población, con los representantes políticos y sindicales. De explicárselo muy bien a los profesionales. Obviamente no existiría una UCI como tal, pero los pacientes serían atendidos de la mejor manera posible.

Pero afortunadamente la respuesta no depende de nosotros... así que no sabemos si los que tienen que decidir utilizarán la evidencia o no.

Ya os contaremos como acaba la historia de este juguete roto.

Mientras podeis decirnos que haríais vosotros si tuvierais la capacidad de decidir.



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viernes, 5 de febrero de 2016

Tempus fugit



Parece que fue ayer cuando se puso la primera piedra del nuevo hospital de La Línea y también de aquella entrada que publicamos en noviembre de 2011, en la que hablábamos de la oportunidad que suponía un nuevo centro sanitario para cambiar el modelo organizativo hacia uno basado en criterios más enfermeros.

Entonces nadie nos hizo caso. Y pese a que la referencia a esa oportunidad la hemos venido repitiendo de forma permanente desde entonces, incluso durante el parón de la obra, nada... como si habláramos en otro idioma.

Pero somos tercos y, como nos gusta tanto el tema, incluso presentamos un proyecto de investigación, del que ya hablamos en esta otra entrada, sobre la idea de traducir y validar una escala que mide la intensidad de cuidados y se integra perfectamente en nuestros software de cuidados con la idea de utilizarlo como trabajo del doctorado.

Por eso nos pareció muy interesante esta entrada en Cuidando.es en la que cuentan la experiencia en el Hospital de Andújar a partir del trabajo y la Tesis de Ana Porcel1. 

Pero el tiempo pasaba inexorablemente...

Y cuando habíamos perdido toda esperanza, de pronto, y después de la presentación oficial del PiCuida y de que éste incluyera en una de las líneas estratégicas la propuesta de adaptar la organización funcional de los centros sanitarios según la necesidad y la complejidad de cuidados, van y nos sorprenden con el anuncio de que en el nuevo hospital de La Línea vamos a organizarnos por niveles de cuidados. Puedes ver el resumen ejecutivo aquí.

Y claro, enseguida viene a la cabeza un pensamiento: que ya es tarde. Hay tantas cosas que ya tendríamos que haber hecho o que vamos a tener que hacer...

Lo primero, analizar el punto de partida, cuál es la situación actual del centro y cuál es su cultura organizativa. Sin analizar esto con objetividad y perspectiva no podremos tomar consciencia  de lo drástico que es el cambio con respecto a la situación actual y cómo vamos a hacer para ir hasta donde queremos ir.

Lo segundo que habría que hacer es consensuar qué método de clasificación vamos a utilizar: niveles de cuidados2 (hace años se utiliza en el Hospital de Guadarrama),  nivel de dependencia, cargas o workload, complejidad de cuidados, intensidad de cuidados o case-mix. Pueden parecer lo mismo pero no lo son. Esta revisión bibliográfica3 lo explica bien.

Lo tercero es saber qué sistema  vamos a utilizar para medir lo que quiera que queramos medir y cómo lo vamos a integrar con nuestros sistemas de información. Este método tiene que tener una base TIC porque no podemos pretender organizar un hospital pasando a diario una planilla rellena a lápiz y goma. Esta entrada del blog AmericanNurseToday detalla bien las características que debería tener. Nuestro proyecto con Flor+ iba en ese camino.

Lo cuarto, es tener una plantilla suficiente y bien dimensionada para las nuevas necesidades. Nada tienen que ver las plantillas organizadas en base a camas disponibles, como proponía SEDISA en este informe, con una plantilla organizada en base a necesidades de cuidados. Sobre todo inicialmente habrá que tener suficiente holgura de personal. Para eso habrá que crear criterios y circuitos de movilidad del personal. 

Habría que articular algún sistema para asociar la plantilla a los resultados enfermeros esperados, como explican en este artículo4. Iniciar esta experiencia con una plantilla exigua y  no ajustada podría generar problemas de seguridad en los pacientes o malos resultados en salud, como se explica en esta guía NICE5 y este artículo6.

Y lo quinto, último y posiblemente más importante, habrá que explicárselo muy bien a todos los actores implicados: a los profesionales, a la ciudadanía y a los agentes sociales. La transparencia es un pilar fundamental de cualquier cambio organizativo de base cultural. Sin la complicidad de los primeros, sin que lo entiendan los segundos (la gran pregunta es ¿esta organización mejora los resultados en salud? y primero habría que poder medir la producción enfermera) y sin la ayuda de los terceros (es un cambio cultural en el que su colaboración es imprescindible) será imposible hacerlo.

Aunque hay experiencias previas, como nos contaban en la entrada de Cuidando, el proceso es muy muy complejo. Eso fue lo que Jose Luis Gutierrez  contestó a Juan Antonio Sánchez en el último Webinar de PiCuida.

Claramente no es un tema sencillo. Requiere de un profundo análisis de la realidad cultural, profesional y organizativa de cada centro y para el que no hay un modelo claro a desarrollar.

O lo que es lo mismo, que si queremos hacerlo bien, no parece prudente liarnos ahora la manta a la cabeza y decir, a nueve meses vista, sin haber hecho nada antes, que vamos a organizar el nuevo hospital de La Línea por niveles de cuidados.

Si lo vamos a hacer, lo procedente es saber que ya vamos tarde. Aún así, como los retos nos ponen, allí estaremos...


  1. Gálvez, Ana María Porcel. Construcción y validación de un sistema de evaluación del nivel de dependencia para el cuidado de pacientes hospitalizados. Editorial de la Universidad de Granada, 2011.
  2. Salazar de la Guerra, R. M., L. Pascual Bastida, and C. Ferrer Arnedo. "Niveles de cuidados en pacientes ingresados en hospitales de media y larga estancia." Metas de Enfermería 16.7 (2013): 6-11.
  3. Guarinoni, M. G., et al. "Complexity of care: a concept analysis." Ann Ig 26 (2014): 226-36.
  4. Subirana, Mireia, et al. "A realist logic model of the links between nurse staffing and the outcomes of nursing." Journal of Research in Nursing (2013): 1744987113481782.
  5. Guidance, N. I. C. E. "Safe Staffing for Nursing in Adult Inpatient wards in Acute Hospitals." Board of Directors 30 (2014).
  6. Duffield, Christine, et al. "Nursing staffing, nursing workload, the work environment and patient outcomes." Applied Nursing Research 24.4 (2011): 244-255.
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