jueves, 14 de julio de 2016

El laberinto enfermero del Fauno





Ayer fue un dia muy intenso en redes sociales.

La noticia, publicada en La Opinión de Málaga, de que una enfermera había renunciado a su contrato tras tener una crisis de ansiedad al tener que atender sola a 30 pacientes en su primera noche de trabajo, y que, además, la habían sancionado por ello, generó un enorme revuelo en Facebook (más de 16000 likes solo en la noticia original) y una enorme conversación, con cientos de tuits, retuits e impresiones, en Twitter.

Toda la indignación y la ira señalaron rápidamente al contratante (en este caso el Servicio Andaluz de Salud aunque podría haber sido cualquier otro servicio autonómico de salud).

Se hablaba continuamente de  maltrato, de motivación, de recursos humanos, de compromiso y, como es lógico, de recortes.

Todas las tintas cargaban sobre el mismo sitio...

Partiendo de la base de que no somos sospechosos de defender a nuestra organización cuando hace tropelías, por eso hace poco más de un mes ya comentamos que la cuerda se podía partir en Castillo de Naipes, y sin restar ni un poco de responsabilidad tanto al contratante (el Servicio Andaluz de Salud) como al gestor (en este caso la Dirección de Enfermería del Hospital Clínico de Málaga), que la tienen y mucha al dejar a una enfermera novel asumiendo esa responsabilidad (puede que excesiva) sin sentirse ni estar preparada... creo que quedarnos solo en eso es no ver más allá. Es quedarnos en la espuma sin querer profundizar hasta el verdadero origen de esta situación.

Nos podemos quedar en los recortes, en lo mal que nos tratan a los trabajadores públicos, en la inseguridad para los pacientes, incluso en los injustas que son las sanciones de las bolsas de contratación. La lista puede ser interminable. Pero es quedarnos en la superficie.

Para mí, lo verdaderamente importante es que ni siquiera sabemos a ciencia cierta si 30 pacientes para una sola enfermera en el turno de noche son muchos o pocos, aunque todos tengamos la sensación de que son demasiados. 

Mientras que en los países anglosajones y nórdicos, las enfermeras llevan años estudiando la relación entre complejidad de los cuidados, la organización, las cargas de trabajo o el número de enfermeras con la calidad, la satisfacción, la seguridad del paciente o la mortalidad, nosotros seguimos anclados en plantillas, organigramas y turnos de hace decenios.

De aquel paradigmático artículo de The Lancet que decía que "a menos enfermeras, más mortalidad" ni hablamos. Mientras nuestro vecino Portugal, ese al que a veces consideramos pobre, tiene decreto de plantillas con ratios y un sistema de mentoring establecido, nosotros seguimos planteandonos abrir nuevos hospitales manteniendo las plantillas, los turnos y la estructuras sin tener en cuenta la influencia que puede tener pasar de habitaciones triples a individuales.

Por eso, es muy posible que los enfermeros habituales de la unidad de la noticia lleven años atendiendo a 30 pacientes en los turnos de noche sin que haya apenas trascendido más allá de algún escrito sindical (generalmente provocados por algún hecho puntual y alguna queja personal canalizada de esa manera).

Por tanto, lo verdaderamente importante es preguntarse que han estado haciendo todos estos años nuestros gestores (sobre el papel los más preparados), nuestros docentes universitarios (sobre el papel los que deben preparar a las generaciones futuras) o nuestros investigadores (sobre el papel los que deberían generar las evidencias científicas que sustenten las decisiones de los primeros o los contenidos de los programas formativos de los segundos) para no estemos hablando de las mismas cosas que nuestras compañeras americanas, inglesas o noruegas y para que aun no tengamos ratios consensuados (ya no digamos adecuados a las cargas o a las características de los pacientes) o programas de mentorización para enfermeras noveles (como proponía aquella interesantísima iniciativa "Con L de Enfermería").

En definitiva, volvemos como colectivo a pensar que nuestros males vienen siempre de fuera (la fatalidad, el techo de cristal, las decisiones políticas, la mafia colegial o el complejo de inferioridad patológico, etc...) sin querer nunca admitir nuestra propia cuota de responsabilidad.

Y así, nunca encontraremos la salida a nuestro propio laberinto.




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martes, 21 de junio de 2016

Confundiendo al enemigo


Hemos tenido conocimiento de que, desde algunos despachos de nuestra organización, se ha hecho una lectura parcial y defensiva de la entrevista que hace unos días nos hicieron en un medio local como consecuencia de haber obtenido el premio a la mejor comunicación oral en el último congreso del GNEAUPP.

Desde esos despachos se interpreta que sugerimos que los productos que se adquieren en nuestra organización son de mala calidad. 

Afortunadamente tenemos este espacio para opinar y nuestras opiniones son públicas como para necesitar un medio de prensa convencional. Y sobre ese tema ya hablamos en una entrada publicada en diciembre pasado y en la que decíamos que, si nos dejamos llevar por el precio, muchas veces adquiriremos, aún sin querer, productos de mala calidad que terminarán suponiendo un sobrecoste.

Es tan obvio como decir que un Dacia y un Audi no son iguales y que la diferencia en el precio está en la carrocería, en las ayudas a la conducción, en el equipamiento o en los sistemas de seguridad y que, a la larga, puede que tengas que cambiar de coche antes de tiempo.

Pero bueno, con el fin de clarificar nuestra opinión, y acotándola en el tema de las heridas crónicas, nuestra intención con el trabajo de investigación era desterrar la idea de que comprando productos baratos se ahorra. Al menos, eso no pasa siempre en salud.

Por tanto, llegados a este punto, queremos ir más allá pasando del abstracto concepto de la "eficiencia" para concretar en las 3 medidas que creemos que si supondrían una mejora en los costes globales de la atención a las heridas crónicas.
  1. Potenciar (si existe) o crear la figura de la enfermera consultora o referente en heridas crónicas. Esta es, posiblemente, la práctica avanzada enfermera que menos discusión puede tener y que tiene un largo recorrido con experiencias en varias comunidades autónomas. Además, se enmarcaría perfectamente (porque así viene recogida) en el Plan Integral de Cuidados de Andalucía lo que se podría complementar con el recientemente publicado documento de posicionamiento nº 13 del propio GNEAUPP.
  2. Aumentar los catálogos de productos y tamaños disponibles (en lugar de reducirlos) con el fin de cubrir toda la posible variabilidad clínica de las heridas crónicas creando un único catálogo para todo el SSPA. Los primeros productos a incluir en el catálogo serían aquellos que tienen un mayor consumo mediante recetas ya que su compra centralizada ahorraría el sobrecoste de la venta al detalle en farmacia (al igual que se ha hecho con la subasta de medicamentos). Esto ya lo ha hecho el SERGAS (puedes ver su catálogo aquí) dentro de su iniciativa "Ulceras Fuera" con bastante buen resultado.
  3. Utilizar un sistema de soporte basado en los colores del semáforo como el que se está utilizando en el NHS en la iniciativa "SupplyChain" promovida por el Royal College of Nursing. Una sencillisima iniciativa que, lejos de limitar la oferta de productos, lo que trata es de concienciar a las enfermeras británicas en el uso responsable de los productos (puedes descargarte la guía de uso en este enlace). Mediante este sistema, se puede, por un lado, corresponsabilizar al profesional en el buen uso de los productos disponibles y, por otro lado, establecer criterios de uso de los diferentes productos restringiendo su utilización a situaciones clínicas específicas o, llegado el caso, a la enfermera consultora.


En definitiva, que lo que habría que hacer es aprovechar el conocimiento que tienen los profesionales de base como en las iniciativas que hemos comentado en lugar de hacer lecturas parciales y a la defensiva.

Nosotros nunca hemos ocultado que nuestra intención es hackear el sistema, pero para hacerlo mejor no para destruirlo. En el fondo los que lo destruyen son aquellos que no quieren entender las críticas, las propuestas o los proyectos como constructivos.

Nosotros no somos el enemigo. El enemigo es el que no quiere que nada cambie.


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viernes, 10 de junio de 2016

Monstruos, S.A.


Hace unas semanas conocimos la noticia de que la Fundación Amancio Ortega había decidido donar 40 millones de euros al Sistema Sanitario Público andaluz para la adquisición de equipamiento.

Que conste, de entrada, que no soy ni un detractor radical de la colaboración público-privada ni un neoliberal que la defienda a ultranza, sino un firme defensor de la sanidad pública, universal y gratuita.

Por eso pienso que, aunque con sus sombras, muchas de ellas se exponen en este post de Médico Crítico, poder contar con 25 nuevos aceleradores lineales para atender a los pacientes andaluces es una muy buena noticia como se expone en este editorial.

Como gestor considero que, siempre que la demanda (pacientes que necesitan ser atendidos) sea mayor que la oferta (recursos propios del sistema sanitario público), la externalización o la concertación puntual/periódica de ciertos servicios es una opción a explorar mientras desde "lo público" se crean los recursos suficientes para adecuarse a la demanda.

El problema surge cuando el sistema se acostumbra a esta externalización y se relaja pensando que, controlada la demanda, no hay nada que hacer. Y se acostumbra tanto a derivar a centros concertados que, no solo no pone los medios para mejorar los recursos propios sino que los desmonta o desarma pasando a depender, por tanto, totalmente de los conciertos y convirtiéndose en una parte más (esta vez si, privada) del propio sistema sanitario público.


De esa manera, mientras en la mayoría de los foros de gestión se habla continuamente de los crecientes problemas de financiación (infrafinanciación) del sistema sanitario público, las empresas sanitarias privadas siguen creciendo, creciendo y mejorando sus cuentas de resultado.

Pero el colmo es leer noticias como esta de Redacción Médica. Es leer que, además de llenarles los pasillos y las salas de diagnósticos de pacientes, los acreditamos y les damos nuestro propio sello de calidad. 

No somos conscientes pero estamos alimentando a un monstruo.


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miércoles, 1 de junio de 2016

Castillo de Naipes


De un tiempo a esta parte estamos viviendo una situación extraordinariamente incómoda.


Muchos hablan de que la Atención Primaria está atravesando una especie de travesía por el desierto, condenada a un injusto papel secundario pese a su indiscutible papel de "gatekeer" para el sistema (esta entrada de Sergio Minué lo explica a la perfección) o aunque muchos expertos la consideren parte fundamental para afrontar los futuros retos a través de la integración de servicios.

Pero nosotros estamos convencidos, aunque la mayoría se empeñe en no verlo, de que el verdadero modelo que está atravesando un pésimo (por no decir terrorífico) momento es el hospitalocentrista .

Los hospitales españoles, lejos de ser una máquina engrasada que funciona como un todo, funcionan a dos velocidades. 

Por un lado está la parte ocupada de la producción masiva, de la factoría, de cumplir los compromisos políticos de demoras, de esperas quirúrgicas, de primeras visitas, de pruebas complementarias. Compromisos que deben cumplirse si o si y que generan quirófanos en horario de tarde, nuevas consultas extras y actividad extraordinaria cada vez que se aproxima la fecha de corte.

Y por otro lado está la parte ocupada de dar soporte a toda esa maquinaria. De las plantas de hospitalización, de las urgencias, de que los quirófanos funcionen correctamente, de que las estancias no se prolonguen, de la prevención de los efectos adversos asociados a la hospitalización, de la conciliación o de la seguridad del paciente.

El problema es que, mientras la primera funciona en base a una demanda incesante (cuando no extraordinariamente exigente) pero dopada con incentivos, pagos complementarios o continuidades asistenciales que parecen no tener techo presupuestario, la segunda funciona con la plantilla ordinaria del centro, una plantilla cada vez más mermada por el férreo control del capítulo I, la exigua tasa de reposición de las jubilaciones (las enfermeras se jubilan en su edad), la no cobertura de reducciones de jornadas por guarda legal (derecho consolidado de cualquier trabajador público) o la paupérrima cobertura de las incapacidades temporales y a la que, además, se le exige dedicación, compromiso, (la tan manida) corresponsabilidad y algún que otro doblaje/desfase (aun a riesgo de terminar enfermando).

Una asincronía de velocidades que exige una tremenda imaginación y capacidad para reorganizar los recursos de los gestores honestos, que saca lo peor (mentiras, promesas incumplidas, amenazas veladas y otras lindezas) de los menos honestos y que obliga a los profesionales a un enorme esfuerzo, pero que apenas se nota en el día a día y, menos aún, en la lejanía de los despachos. Esta carta de una enfermera, que se hizo viral hace un par de años, explica perfectamente esta situación.

Pero que no se note no significa que exista.

Ya hablamos de esto hace dos años en "las gallinas que entran por las que salen" pensando que con el fin de la crisis se solucionaría, sin embargo parece que empeora con constantes noticias de centros hospitalarios donde la enfermería dice no poder más o, como en el reciente caso del Hospital de Fuenteventura, directamete es la dirección de enfermería la que dimite en bloque diciendo alto y claro que, de seguir así, estamos poniendo en riesgo a los pacientes. De la mortalidad y del número de enfermeras ni hablamos.

Y esto es así porque el problema no estaba en la crisis (que no fue más que una coartada para dar una vuelta de tuerca), el problema está en el propio sistema.

Los que en su día decidimos asumir la responsabilidad de gestionar un grupo humano no podemos caer en la trampa de los malos gestores, de mirar para otro lado o de seguir siendo cómplices mudos de una situación que solo tiene dos soluciones posibles: adaptar las plantillas (indefectiblemente aumentándolas y reorganizándolas) a las carteras de servicio y  a los compromisos políticos (de demoras, de respuesta quirúrgica, de pruebas complementarias, etc.) o adaptar estas carteras de servicio y los compromisos políticos a la capacidad de respuesta real de plantillas que realmente tenemos en cada centro.


Ojalá haya algún gestor sanitario que nos escuche, como decían recientemente en Cuidando.es, y se dé cuenta de que, de algún modo, nos estamos haciendo continuamente trampas en una especie de solitario vertical, autoengañándonos pensando que nada pasará (porque afortunadamente nunca pasa nada) aunque, en realidad, estamos a tan solo una carta de que se nos caiga el castillo de naipes encima.




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