martes, 29 de enero de 2013

Miligramos, responsabilidad y muchas cofias




Ayer, estuvimos de tarde en #LaJungla, en una tarde de lunes que empezó algo agitada, como una tarde de lunes cualquiera.

Mientras estábamos preparando la medicación, tuvimos una duda técnico-ética muy enfermera:

¿Es procedente ajustar la dosis de un antibiótico desechando parte de él o tecnificando la administración, aunque venga preparado comercialmente para la administración sin manipulación, en un paciente preagónico?

Y para darle un poco de vidilla a la tarde, decidimos hacer la pregunta a la red. Hicimos un poco de trampa y solo preguntamos cómo se ponía media bolsa de la mejor manera.

Y da igual el tiempo que lleve uno en esto del 2.0, este mundo no deja de sorprender. 

A las 3 horas había ya un gran debate montado (que aún sigue aquí) con más de 20 intervenciones y nosecuántos me gusta.

El debate, inicialmente con una parte técnica y con una parte de guasa, se fue tornando hacia un debate muy enfermero con alguna intervención para enmarcar.

Dado que nosotros hemos generado el debate, se hace obligado este post para dar nuestra opinion.

En primer lugar hay un debate logístico. Hay una gran conflicto entre las farmacias hospitalarias, empecinadas en reducir costes y reducir la cantidad y variedad de presentaciones, y los médicos prescriptores que usan guías que nada que tienen que ver con los acuerdos de consumo ni con los estocajes. Y es la enfermería la que tiene que andar inventando para hacer casar la dosis prescrita (rara vez en miligramos)  con la presentación facilitada. En muchos casos, como éste, la solución más fácil es desechar (eso es despilfarrar!!) una parte para ajustar la dosis, aunque lo más correcto sería usar un medio de infusión tecnicificado (bomba de infusión) que, hay que decirlo, aumenta considerablemente los costes (materiales y humanos).

Pero el debate se complica si el ajuste de la dosis se produce por una causa poco justificada. En este caso concreto, el ajuste se produce por insuficiencia renal pero... y aqui está la madre del cordero, una insuficiencia renal en un paciente en preagonía. Está justificado ajustar la dosis? Habrá quién tenga argumentos para defender una opinión y habrá quien defienda la contraria. Aunque la gran pregunta sería ¿está indicado el tratamiento antibiótico empírico en una persona agónica??

Y aquí viene el tercer debate y el más emocionante. ¿está enfermería académica, profesional y moralmente capacitada para hacer abierta y públicamente esa pregunta?? Nosotros lo tenemos meridianamente claro. No solo estamos capacitados sino que estamos moralmente obligados. 

Está claro que el responsable de la prescripción/indicación es el facultativo que corresponda y que nosotros no podemos modificar dicha prescripción. Pero no existe ley escrita, no escrita, tácita o pactada en piedra que prohiba que una enfermera, bien formada, capacitada y experimentada sea capaz, con argumentos científicos bien sustentados y con la evidencia en la mano, pueda cuestionar (cuando no poner en duda) la "utilidad" y la "proporcionalidad" de una medida terapéutica/diagnóstica médica.

Esto que es así en casi cualquier caso, es más claro aún en el caso de un paciente en situación agónica/terminal donde la futilidad de una intervención (en el extremo es empecinamiento terapéutico) puede ser considerada una infracción legal y donde para decidir la limitación del esfuerzo terapéutico es necesaria la participación del enfermero referente (esto es lo que dice la Ley 2/2010 de Derechos y Garantias de la Dignidad de la Persona en el Proceso de Muerte).

Pero vamos más lejos. Aún sin ley de por medio, si las necesidades del paciente, el confort, el bienestar y la calidad de vida son un asunto enfermero, cualquier cosa que atente contra esas esferas serán, por tanto, competencia de enfermería. 

El problema es que aqui, como bien describe Javier en su post, enfermería sigue con la cofia puesta.


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15 comentarios:

  1. "Si nos dijeran cómo y de qué forma realizar -el Protocolo-, sería tando como violar unos de los principios básicos de la Profesión, el de la plena autonomía tanto técnica como científica" (LOPS).

    -Carlos Tardío-

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    1. Quisiera saber yo porque razón tiene que usarte Carlos Tardio para comentar en el blog!!! ggrrrrr...
      Creo que, en algun momento, lejos de participar a través de terceros y con ánimo de sentenciar y cancelar los debates, debería participar opinando como un enfermero más sin negativismo ni fatalismos tratando de aportar algo constructivo al debate.

      Un abrazo Antoñito!!

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    2. Siento que me hayas imaginado "utilizado" por nadie. La frase no era mia y como si la hubiera dicho Harry Potter. Para mi resumía los argumentos manejados en el post y reflejados simplemente en la Lops. En fin.

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    3. Ya me extrañaba. Iba a ser dificil, con tu volumen corporal, que funcionaras como doña Rogelia...
      Un abrazo campeón!!

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  2. Yo no sólo creo que el personal de enfermería tenga la capacidad y legitimidad sino la obligación de cuestionar ciertas prácticas (especialmente en casos de ensañamiento terapéutico que se opone -o puede oponerse- al bienestar del paciente.
    Personalmente creo que la mayoría de estas situaciones se dan por fallos de comunicación (cuando he rotado por planta y me ha dicho alguna enfermera "oye, que este paciente tiene XX fármaco pautado pero no tiene vía y está agónico...") me he alegrado de que esa vía de comunicación estuviera abierta para ahorrarle al paciente pinchazos en busca de la vena perdida...
    Toda persona que actúa en la cadena de tratamiento y cuidados tiene legitimidad, autonomía y obligaciones...

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    1. Muchisimas gracias por comentar y por el contenido, la forma y el fondo del comentario!
      Ojalá las nuevas hornadas de médicos tuvieran las cosas tan claras...
      Un abrazo!!

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  3. Tienes toda la razón. En un paciente terminal los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes. Eso sí, hai que tener en cuenta la evolución y el estado del paciente y ajustar los objetivos terapéuticos al bienestar del enfermo. La actuación que tu propones en base a los datos que disponemos, es la correcta.

    Yo creo que estamos moralmente y profesionalmente capacitados pero académicamente... La formación de muchas escuelas, ahora facultades, deja mucho pero mucho que desear. En mi caso lo que sé se lo debo a la formación continuada... A mi parecer, en lo que a formación universitaria se refiere nos queda mucho camino por delante. Y después estaría el tema de las especialidades...

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    1. Gracias por tu comentario. Precisamente por lo que comentas, he dicho una enfermera experimentada y formada. Pero exactamente igual pasa al colectivo médico.
      Afortunadamente, como puedes ver por el comentario anterior, los medicos jovenes tienes las cosas mas claras y valoran el trabajo en equipo.

      Un saludo,

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  4. Interesante el tema. Las enfermeras tenemos la obligacion moral de opinar y si lo consideramos,cuestionar todo lo relacionado con los pacientes. Con argumentos y respaldo científico no debemos callar. Hay perder el miedo.

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    1. gracias por comentar! Me quedo con lo último... hay que perder el miedo. Para crecer hay que salir de las excusas, de las cortadas legalistas y tratar de modificar las cosas.
      O eso... o involucionamos. La enfermería debe elegir.

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  5. ¡Me encantáis de verdad! Cada vez que me paso por aquí me sorprendéis con vuestra mirada crítica y vuestras ganas de mejorar las cosas. Gracias por abrir estos debates tan enriquecedores porque solo así podemos crecer y mejorar. Ay si se escuchase más a enfermería, cuánto ganaríamos tod@s!! Y es que eso de que no case la prescripción médica con la presentación comercial... es un sinsentido!
    Y en cuanto al tema del paciente agónico y terminal, por lo poco que se me parece que es un tema sobre el que nos hemos empezado a preocupar hace muy poquito y por lo tanto hay muchas cosas que deben mejorarse. E indudablemente esto pasa por un diálogo entre medicina y enfermería. Suscribo totalmente el último párrafo de éste post. Un saludo y mil gracias por ser rebeldes! ;)

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    1. Muchas gracias Belen. Es un honor que haya una medica joven que siga y alabe a estos dos shuflas!!

      Este blog es nuestro muro de las lamentaciones unas veces y el lugar donde nos hacemos preguntas sin respuestas otras muchas. Vosotros sois los que aportais luz con vuestros comentarios.

      Un abrazo!

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  6. Efectivamente es una duda técnica y por lo tanto requiere una respuesta técnica que si desconoces deberías buscar.
    La farmacia hospitalaria es la responsable de la compra de fármacos y si no se ajustan a la pauta prescrita buscar la solución más eficiente. En cuanto a la "obsesión " por ahorrar de éste servicio creo que es su responsabilidad usar los recursos de todos de forma lo más costo-efectiva posible y creo que todos nosotros como profesionales sanitarios pero también como ciudadanos debemos exigir a los gestores de presupuestos públicos.
    ¿Pediste consejo a la farmacia para preguntar si se puede reutilizar y en que condiciones de conservación habría que hacerlo?.
    Tenemos conocimientos técnicos pero no somos técnicos por lo que la resolución de problemas es parte de nuestra práctica diaria así que no debería suponer ningún problema que no se paute en miligramos o tengamos que ajustar dosis a presentación.

    Respecto al debate ético-moral ¿entonces es más ético administrar la presentación comercial? ¿supone más confort para un paciente preagónico? Como profesionales en ejercicio tal vez no sea el entorno adecuado para entrar en ello; creo que es un debate que debe llegar a la sociedad y que es en sociedad donde debe resolverse con asesoramiento profesional (en el que, no me cabe duda, debe estar la enfermería)

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  7. Ante todo gracias por visitarnos y comentar.
    Como decimos en el post, la pregunta técnica era un poco tramposa. Nuestra intención era llegar al final del debate.
    Lo que comentas de la farmacia es lo mas sensato del mundo. Nosotros hemos dramatizado un poco la redacción pero entendemos que es obligación de la farmacia hospitalaria gestionar los recursos de la mejor manera posible.
    Otra cosa distinta es preguntarse porque los medicos no se ajustan a las presentaciones??

    Con respecto a lo del debate, creo que se tiene que hacer en la sociedad (muerte digna) pero también es un debate que deben tener los profesionales (obviamente en ejercicio) implicados en el proceso de muerte.

    Un abrazo

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  8. Mujer, 50 años, cáncer mamá hace dos, en octubreTAC normal. 6 veces a urgencias por dolor zona costal posterior,y derivada de AP. Médicos urgencias hacen valoraciones tipo" pues no tienes cara de tanto dolor como dices. Su sobrina enfermera,compañera mía,suplicando que piensen posibles metástasis," imposible ,en octubre todo bien".mientras el abuelo otra compi,96 años,ingresa y analítica diaria,tac ,transfusión, a la primera visita al hospital ,ya en casa y la tía de mi compa en onco con metas pulmonares y óseas, al sexto intento y la desesperación de su sobrina pues el médico opinaba que las enfermeras vemos donde no hay.
    Si se opina, si se discute, si se sugiere,discrepo en que llevamos la cofia, el problema es que se empeñan en vernos con ella,por lo menos en el HUBU

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